Keytruda SGK başvurusu, kanser hastalığının tedavisinde kullanılan Keytruda isimli ilaca ilişkin ücretin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanması için hasta veya vekili tarafından yapılacak başvurudur. Aşağıda, Keytruda SGK başvurusu süreci, Keytruda’nın bedeli ödenecek ilaçlar arasında olup olmadığı, Keytruda’nın hangi şartlarda SGK tarafından karşılandığı ve Keytruda’nın neden SGK tarafından karşılanmadığı hususları ayrıntılı olarak incelenecektir.
İşbu yazıyla doğrudan ilgili olan ve aşağıda başlıklarına yer verilen konular daha önce tarafımızca kaleme alındığından bunlar ayrıca incelenmeyecektir.
“Optivo (Nivolumab) SGK İptal Davası”
A- KEYTRUDA SGK BAŞVURUSU SÜRECİ
1- KEYTRUDA HANGİ HASTALIKLARDA ENDİKEDİR?
Keytrudanın, rezeke edilmeyen veya metastatik malign melanoma tedavisinde daha önce en az bir seri sistemik tedaviden sonra hastalık progresyonu gösteren ECOS PS 0-1 olan, daha önce PD-1 ve PD-L1 inhibitör tedavisi almayan hastaların tedavisinde progresyona kadar kullanımı endikedir.
Keytruda, ECOG performans skoru 0-1 olan, yeterli kardiyak, renal ve hepatik fonksiyonları bulunan, aktif beyin metastazı olmayan, yassı hücreli olmayan küçük hücreli dışı akciğer kortikosteroid tedavisi almayan metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserinde, PD-L1 ekspresyonu %50 ve üzerinde olan hastaların birinci basamak tedavisinde progresyona kadar kullanımı endikedir.
2- KEYTRUDANIN MUADİLİ İLAÇLAR
Keytrudanın kullanıldığı endikasyonlardan; 01.04.2018 tarihinden itibaren “malign melanom” endikasyonunda ve 16.02.2022 tarihinde geçerli olmak üzere “lokal ileri ve/veya metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri” endikasyonunda immünoterapi ajanı olan Nivolumab etken maddeli “Optivo IV İnfüzyonluk Çözelti Konsantresi İçeren Flakon” isimli ilaç kullanılmaktadır. Bu ilacın bedeli SGK tarafından karşılanmaktadır.
3- KEYTRUDA SGK BAŞVURUSU DÜZENLEMESİ
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince düzenlenen Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nde SGK tarafından finansmanı sağlanan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri ile ödeme usul ve esasları düzenlenir. Dolayısıyla Keytruda SGK başvurusu da ilgili düzenleme gereğince değerlendirilmektedir.
4- KANSER İLAÇLARINA İLİŞKİN SGK KRİTERLERİ NELERDİR?
SGK, kanser ilaçlarının karşılanıp karşılanmayacağına aşağıda yer verilen 6 kriterden yararlanarak karar vermektedir. Bu kapsamda; bu endikasyonda halen kullanımda olan ilaç veya tedavi yöntemlerinin neler olduğu, altın standart olarak kabul edilen tedavi yöntemlerinin ne olduğu, mevcut tedavi seçeneklerine göre durumu, bu ürünün diğer alternatif ürünler ile karşılaştırıldığında olası en önemli üstünlüklerinin neler olduğu, ürünü kullanması muhtemel hasta grubu, bu ürünün ödeme listesine ilavesine ihtiyaç duyulup duyulmadığı ile geri ödemeye alınması durumunda hangi kriterler çerçevesinde ödenmesi gerektiği değerlendirilerek ilaç bedellerinin karşılanıp karşılanmayacağına karar verilmektedir.
5- SGK KEYTRUDA BEDELİNİ ÖDÜYOR MU?
SUT’un “Bedeli Ödenecek İlaçlar (EK-4/A)” başlıklı “4.1.9” uncu maddesinin birinci fıkrasında; “Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanan “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod/karekod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri hiçbir koşulda Kurumca ödenmez. Yurt dışından temin edilen ilaçlar için özel düzenlemeler saklıdır.” ifadelerine yer verilmiştir. “Pembrolizumab” etken maddeli “Keytruda 100 mg/4 ml IV İnfüzyonluk Çözelti Konsantresi İçeren Flakon” isimli ilaç SUT ekinde bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almadığından bedeli SGK tarafından karşılanmamaktadır.
6- KEYTRUDA NEDEN SGK TARAFINDAN KARŞILANMIYOR?
Keytruda ilacının ruhsat sahibi firma “rezeke edilmeyen veya metastatik malign malanoma” ve “küçük hücreli dışı akciğer kanseri” endikasyonunda ilacın geri ödeme kapsamına alınması için daha önce SGK’ya başvuru yapmıştır. Başvuruya ilişkin değerlendirme süreçleri devam ederken ilgili firma 01.10.2018 tarihinde geri ödemeye ilişkin talebini geri çekmiştir. Dolayısıyla söz konusu endikasyonlar da dahil olmak üzere tüm endikasyonlarda ilacın geri ödeme kapsamına alınabilmesi için ruhsat sahibi firmanın yeniden talepte bulunması gerekmektedir.
B- KEYTRUDA SGK BAŞVURUSU GENEL BİLGİ
1- KEYTRUDA SGK KARŞILIYOR MU
Keytruda ilacı bedeli SGK tarafından doğrudan karşılanmasa da açılacak davada alınacak ihtiyati tedbir veya yürütmeyi durdurma kararları neticesinde ilaç bedellerinin kısa süre içerisinde SGK tarafından karşılanması sağlanabilmektedir.
2- KEYTRUDA FİYAT 2022
Keytruda’nın güncel fiyatı yaklaşık 25.000 TL’dir. Dolar fiyatlarındaki değişikliklerle beraber bu fiyatta aylık değişiklikler olmaktadır.
3- KEYTRUDA KULLANANLAR
Keytruda kullanan hastaların tedavi süreçleri ilaç sayesinde olumlu yönde ilerlemektedir.
4- KEYTRUDA İLAÇ FİYATI
Keytruda ilaç fiyatı çok yüksek olduğundan bu bedellerin SGK tarafından karşılanmaması ihtimalinde hastalar tarafından temini zordur.
5- KEYTRUDA AVUKAT
Keytruda avukat, ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanması talebinin reddi durumunda bu karara karşı dava açarak süreci yöneten avukattır.
6- İMMÜNOTERAPİ KEYTRUDA
İmmünoterapi bağışıklık sisteminin kanser hücreleri ile savaşması için kullanılan tedavi yöntemdir. Bu tedavide Keytruda önemli bir fonksiyon görmektedir.
7- KEYTRUDA SGK DAVA
Keytruda ilacının ücreti SGK tarafından karşılanmasa da SGK aleyhine açılacak dava neticesinde bu bedellerin karşılanması sağlanabilmektedir.
8- KEYTRUDA SGK ÖDEME
Keytruda ilacına ilişkin SGK’ya açılacak davayla bu bedellerin SGK tarafından ödenmesi sağlanmaktadır.
9- AKILLI KANSER İLAÇLARI
Akıllı kanser ilaçları, Livolumab etken maddeli Opdivo, Pembroli etken maddeli Keytruda, Beyasizumab etken maddeli Altuzan ve Atelizumab etken maddeli Tecentring gibi ilaçlardır.
İlgili konular için bkz.
https://hkavukatlik.com/sgk-kanser-ilaci-davasi/
https://hkavukatlik.com/optivo-nivolumab-sgk-iptal-davasi/